Mondzorg HalderbergeU kunt zich zowel telefonisch als digitaal inschrijven.
Digitaal inschrijven heeft de voorkeur, wij bellen u dan om een eerste afspraak te maken.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren.
Dit kunt u doen door middel van een paspoort en/of rijbewijs.

Let op: Afspraken dienen minstens 24 uur van te voren verzet of geannuleerd te worden!

Bij niet nagekomen afspraken wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.

Nog geen patiënt bij ons? U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier:

    Voorletters* :

    Voornaam :

    Achternaam* :

    Geslacht* :

    Geboortedatum* :

    Burger Service Nummer (BSN)* :

    Straat + huisnummer* :

    Postcode* :

    Woonplaats* :

    Telefoon* :

    Mobiel :

    E-mail adres* :

    Zorgverzekeraar* :

    Aanvullend verzekerd?* :

    Polisnummer* :

    Naam tandarts* :

    Adres tandarts :

    Telefoon tandarts :

    Eigen initiatief of verwezen door tandarts?*

    Vraag/Opmerking?

    Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.*

    De velden met een * zijn verplicht

    Stel uw vraag!