Mondzorg HalderbergeU kunt zich zowel telefonisch als digitaal inschrijven.
Digitaal inschrijven heeft de voorkeur, wij bellen u dan om een eerste afspraak te maken.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren.
Dit kunt u doen door middel van een paspoort en/of rijbewijs.

Let op: Afspraken dienen minstens 24 uur van te voren verzet of geannuleerd te worden!

Bij niet nagekomen afspraken wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.

Nog geen patiënt bij ons? U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier:

    Voorletters* :
    Voornaam :
    Achternaam* :
    Geslacht* :
    Geboortedatum* :
    Burger Service Nummer (BSN)* :
    Straat + huisnummer* :
    Postcode* :
    Woonplaats* :
    Telefoon* :
    Mobiel :
    E-mail adres* :
    Zorgverzekeraar* :
    Aanvullend verzekerd?* :
    Polisnummer* :
    Naam tandarts* :
    Adres tandarts :
    Telefoon tandarts :
    Eigen initiatief of verwezen door tandarts?*
    Vraag/Opmerking?

    Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.*

    De velden met een * zijn verplicht

    Stel uw vraag!